会員登録フォーム

※印は必須項目です。

ホーム > 会員登録　

基本情報

※名前

 姓   名 

※ふりがな

 姓   名 

※性別

   

※生年月日

※現住所
（都道府県・市町村・番地・アパートマンション）

都道府県   市町村
番地
アパート・マンション

※連絡先
（電話・携帯電話）

電話番号   -  - 
携帯電話   -  - 

※メールアドレス


(確認用)

※パスワード
(確認用)

パスワードは、6文字以上で半角英数です。

※学校名
           

現在の学年

 年
学部名

 
学科名

サークル・部活等の
学校内活動
ゼミ

 

現在お感じのお悩み

※障がいの種類・部位

 

※手帳の種別

※障害者手帳の有無

 　級

障がいの状況

※車イスの使用有無

   

※自動車免許有無

   

希望する施設・
設備・制度

 
通院回数　  回

自己ＰＲ、その他
伝えておきたい点